食道がん治療の新たな情報を掲載します．リンパ節をどこまで郭清するかといった昔からの課題もまだ議論の対象です．抗がん化学療法や免疫療法，術中術後の管理も大きく進歩しつつあります．
オプジーボ 保険収載
2022年5月から，オプジーボと抗がん化学療法を組み合わせた併用療法が保険診療の対象になりました．食道がん患者さんのうち、手術による治療が難しい、あるいは、再発をきたした患者さんが対象となります。オプジーボへのアレルギー，間質性肺炎の既往，結核の既往などがあると使用できません．
オプジーボ（小野製薬，一般名：ニボルマブ）は、もともと人に備わった免疫の力を回復させることでがんへの攻撃力を高める，がん免疫療法の治療薬です．リンパ球の T 細胞の PD-1 と結合して免疫の働きにブレーキがかからないようにするので「免疫チェックポイント阻害薬」と呼ばれます．
オプジーボの効奏率は19％と高くはないのですが，再発した患者さんで病状の進行が止まり，完全に治ってしまうことがあるようです．筆者の友人（内田医師）も再発巣の増大が完全に止まり，主治医から天寿を全うしてください，と言われました．主治医の話では効く人ではがんが治ったと言ってよい状態になるとのことです．長年がんの治療に携わってきましたが，抗がん剤でがんの再発が治癒するというのは，ありえないことだったのですが，実際おきています．肺がんでも同様の薬剤（キイトルーダ）で寛解している友人がいます．この薬剤も免疫チェックポイント阻害剤で，切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌に保険適応があります．これまでがんの再発で腫瘍が画像上完全に消失しても再再発するのが普通でした．抗がん剤はがんに対する効果はあっても治癒させることはない，という医学の常識が変わりつつあるのかもしれません．但し効奏率はそれほど高くはないので期待し過ぎてはいけないと思います．
ドセタキセルを含む術前化学療法を推奨
2017年版のガイドラインでは、切除可能な局所進行食道がん(stageⅡ-Ⅲ)に対する術前化学療法として，CF療法(シスプラチン＋5-FU)が標準治療として推奨されました．その後、85施設の同様な食道がん症例4,048例（75歳未満の症例）で，術前化学療法としてドセタキセルを加えた３剤のDCF療法がCF療法より有意に生存率を延長することがわかり，術前治療として強く推奨されることになりました．(食道癌診療ガイドライン2022に先立ち２月に発表)
食道癌診療ガイドライン2022
2022年9月に「食道癌診療ガイドライン」が刊行され5年ぶりの改定となりました．細かい記載がされており，さらっと読むのも大変な内容です．Care Netや ｍ3.comに抜粋が記載されています．筆者にとって関係の深い所では， 胸部食道癌根治術において予防的に頸部リンパ節郭清を行うことの推奨度がBからCに下がり弱く推奨するとなりました．頸部郭清特に鎖骨上窩リンパ節（104番）の郭清はそれなりに合併症をきたしうる手技です．患者さんの高齢化，術前治療の強度が増強，104番リンパ節の再発は追加切除あるいは化学放射線療法などの局所治療で制御が可能ではないか，との議論からの判断のようです．
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筆者が治療を受けた病院外科の症例検討会で，浅いがんだから頸部郭清はしなくてもよいのでは，との意見もあったようですが主治医の判断で頚部郭清を受けました．乳び胸や頸部のリンパ嚢胞は郭清による合併症と考えられますが，左迷走神経節周囲に転移があった場合，次に飛び火するのがこの鎖骨上リンパ節（104番）です．病理検査で104番は陰性でしたが，がんの進展きりきりの切除より少し遠方，余裕のある切除範囲の方が安心です．
少し怖い話ですが，実はこの判定はリンパ節の中央をスライスした面でのみ判断するのが通例で，縁っこに少量のがん細胞があったら発見できないのです．すなわち病理検査は陰性でも転移していた可能性はごくわずかながらあるということです．業務に深く関わった関係者にしか分からない話で恐縮ですが，主治医と頸部郭清の勝利感を分かち合いました．
（術前化学療法としてドセタキセルを加えたDCF療法も記載されています．）
ステロイドの術前予防投与で食道がん術後の合併症を軽減（示唆）
国内医療ビッグデータからの知見— 食道がん手術症例における手術日のステロイド使用例の方が在院死亡や術後呼吸不全が有意に少なかったことが報告されました．(Ann Surg 2022 東京大学，国立がん研究センター，国際医療福祉大学による研究)
食道がん手術にはステロイドの用が有効との結果ですが，オッズ比は0.84と大きな差はありません．しかし副作用はほとんどないので使用することに賛成です．
ARDS（急性呼吸窮迫症候群）にたいしてステロイドを使用するか否かは，長年議論されてきた話題です．自分の患者さんでも少ない経験ですが術後のARDSにステロイドを使用し良い結果でした．自分の手術はこの研究が発表される前でしたがステロイドを使用していただきました．
早期食道がんと表在がん
早期食道がんの定義について誤った記載がネット上に多数見られますので（少し調べただけでも6つのサイト），簡単に説明し最新の食道がん取り扱い規約を引用します．
早期食道がんの定義は1973年の取扱い規約で「癌浸潤が粘膜下層までで, リンパ節転移 のないもの」とされ，長年変更なく使われてきたためこちらの定義が間違って記載されているものと考えられます． 2008年（第10版）の改正で早期食道がんは「粘膜内にとどまる癌でリンパ節転移の有無を問わない」に変更されました．
胃がんや大腸がんでは早期がんの定義は粘膜下層までのがんでンパ節転移の有無を問わないものと定義されていますが，食道がんの場合粘膜下層まで達するがんはリンパ節転移の頻度が高く，治療成績も不良なので粘膜内のがんを早期と定義したようです．早期食道がんとされる粘膜内のがんでも一番深い粘膜筋板に達する癌ではリンパ節転移が4-10％に認められます．粘膜筋板に達するがんでリンパ節転移がある場合（転移が１‐２個で）stage2となり5年生存率は約65％となります（筆者の場合もこれに相当します）．
友人の食道外科医にメールで質問しました．食道早期癌というのは胃癌取扱い規約に合わせたもの、臨床ではStageを使うので、早期食道癌の定義はどうでも良いという感じとのご返事．患者さんにはリンパ節転移のないものを「いわゆる早期癌といわれる」と話しています，とのことです．リンパ節転移の有無で治療成績（5年生存率）が大きく変わるので，食道では早期癌の定義および呼称はあまり意味がないようです．
また表在食道がんと言う呼び方もありますが，こちらは深達度が粘膜下層までのがんを指します．ただ筋層までは達していないことを意味するだけで，治療法の選択や，治療成績に対しては意味のない呼称と言えます．
食道癌取扱い規約 第12版 （2022年）日本食道学会編 金原出版
T1 表在がん（原発巣が粘膜内もしくは粘膜下層にとどまる病変 ）註1
T1a 原発巣が粘膜内にとどまる病変 註2
T1a-EP 癌腫が粘膜上皮内にとどまる病変（Tis）
T1b-LPM 癌腫が粘膜固有層にとどまる病変
T1a-MM 癌腫が粘膜筋板にとどまる病変
T1b 原発巣が粘膜下層にとどまる病変（SM）
Tib-SM1 粘膜下層を3等分し，上1/3にとどまる病変
Tib-SM2 粘膜下層を3等分し，中1/3にとどまる病変
Tib-SM3 粘膜下層を3等分し，下1/3にとどまる病変
註1：表在癌：癌腫の深達度が粘膜下層までにとどまるものを表在癌Superficial Carcinoma と呼ぶ． リンパ節転移の有無を問わない．
註2：早期癌：原発巣の深達度が粘膜内にとどまる食道癌を早期食道癌 early carcinoma of the esophagus と呼ぶ．リンパ節転移の有無を問わない．
術前にがんの進展を診断し病期を知ることは治療法の選択に重要です．転移は主にCTを用いて検査し，肺や肝転移の診断は比較的容易です．リンパ節転移は部位や大きさと形から診断します．大きいリンパ節の方が転移の可能性が高いのですが ，縦隔のリンパ節は気管分岐部の下側や気管の右側など，異常が無くても大きなリンパ節が認められることがあります．一方，手術で切除した4018個のリンパ節の検討では，短径5ｍｍ以下のリンパ節でも38％のリンパ節に転移が認められました．5ｍｍ以下のものは形態で正常のリンパ節と区別することは困難で，PET検査でもほぼ診断不能です．術前に正しく病期(stage)を診断するのはなかなか困難なのが現状です．
食道癌診療ガイドライン（日本食道学会編）に基づくstage（病期）別治療法はがん情報サービスに詳細にまとめられています．
進行食道がん術前３剤併用療法は 従来の２剤療法3年生存率を10％改善 切除可能な進行食道がんへの術前DCF療法が新たな標準治療に
（DCF療法 =ドセタキセル＋シスプラチン＋5-FU 従来の2剤療法 = シスプラチン＋5-FU）
- 切除可能な進行食道がんの術前化学療法について、日本の標準治療である2剤併用化学療法（CF療法）と、より強力な抗がん剤をCF療法に加えた3剤併用化学療法（DCF療法）、CF療法に放射線治療を加えた欧米の標準治療である化学放射線療法（CF+RT療法）の3つの治療の生存期間を第III相臨床試験で比較しました。
- 本試験の結果、DCF療法がCF療法に対して生存期間を有意に延長することが示され、DCF療法が日本における切除可能な食道がんの術前化学療法の標準治療であると結論付けました。
- CF+RT療法に関しては、CF療法に対する生存期間の延長を示せず、また食道がん以外の他病死を誘発している可能性が示唆されました。
- 研究成果は世界的5大医学誌のひとつである英国学術雑誌「The Lancet」に掲載され、欧米の標準治療に一石を投じ、世界的な食道がん治療の潮流を変えるターニングポイントとなりました。
- さらに2年追跡後の結果を、2024年米国臨床腫瘍学会（ASCO）で報告し、DCF療法がCF療法に対して生存期間を有意に延長したことが、再度確認されました。
食道がん内視鏡切除（ESD）でSM2 追加治療は何がよいか
友人が食道がんになり内視鏡切除（ESD）を受け，病理検査でSM2*でした．SM2だとリンパ節転移の頻度が30-40％以上になり追加の治療が必要です．追加治療は手術療法か化学放射線療法（CRT：Chemo-Radiation Therapy）のいずれか，手術は食道亜全摘術+リンパ節郭清，CRTは化学療法（抗がん剤治療）と放射線治療を組み合わせた治療です．（*：SM2は粘膜下層の浅いところ1/3を超える病変で，内視鏡切除では粘膜筋板から 200μm までの浸潤．）
追加治療の選択に関して，普通の人はもちろん普通の外科医にも悩ましいので再々調べてみました．結論は全身状態の評価で手術可能なら再発率が低い手術療法．耐術に問題がある，臓器を温存したい，治療の合併症は避けたい場合はCRT，という選択がよいと思います．
2021年に発表された研究結果で食道扁平上皮癌cT1bN0M0（臨床所見でSM1-3，リンパ節転移や遠隔転移を認めない）で手術の5年生存率（OS:全生存率）86.5%に対してCRTは85.5％で非劣勢が示されました．手術療法209例，CRT159例での前向き試験での成績で，治療方法は患者さんの選択により決められました．しかし5年PFS（がんが増悪せずに5年間生存している割合）は手術81.7% に対し CRT 71.6%と，手術療法で再発が少なく，CRTのグループでは再発の治療により手術と同等の5年生存率（OS）を得ているようです．（1）
上記研究によりそれまで深達度SMが疑われる食道がんの標準的治療は手術だったのが，2022年の食道がん診療ガイドラインの改定では，CRTも推奨されるようになりました．（2）
内視鏡切除でSM2に焦点を当ててどちらの追加治療が成績良好かを調べた研究はないようですが，内視鏡治療非治癒切除患者内視鏡非治癒切除例について東北大学の八田和久先生が読み応えのある論文を書いておられます．（3） 内視鏡非治癒切除例というのは1.切除断端に癌が残存2．深達度がSM2以上3.脈管侵襲陽性（リンパ管や血管に癌細胞が入っている）のいずれかです．手術とCRTの比較は7本の論文があり，それらを自分で合算したら以下の結果となりました．（5）
再発 治療関連死
手術 189 4（2.1 ％） 4（2 ％）
CRT 316 35(11.1 %) 0（0 ％）
症例数の少ない7論文の成績を合計しただけで科学的ではありませんが，手術の方が再発率は低いと思われます．一方，手術に起因する死亡は2％になります．（個々の論文は参考資料に載せました．）
内視鏡非治癒切除後の治療選択は何が良いかに関するメタアナリシスはポルトガルの論文があり，17の研究をまとめています．CRT530例，手術98例で，手術例には再発を認めず，脈管浸潤があるような症例は手術が良いかと控えめな結論を述べています．（4）
胸部食道がん内視鏡切除後に追加治療が必要となった場合に，消化器内科医はもちろん，外科医も手術を推奨しない傾向があるようです．呼吸器合併症や縫合不全の確率が高く，手術死亡も1-2％になるので，恨まれるのは避けたいと思うのは自然です．食道外科医曰く，手術を選ぶのは3割くらい，また，ある内科医はほとんどCRTを選択されますよ，と言われました．表題の友人とよく似た病態で迷わず手術を選んだ著者としては，主治医さんに “術前検査で問題なければ再発の少ない手術療法にしましょう”と力強く語ってほしいものです.
上記は筆者の個人的考えに基づく記載です．日本食道学会の診療ガイドライン（2022）にはcT1bN0M0（臨床所見で深達度SM，リンパ節転移なし，遠隔転移なし）の胸部食道がんに対して手術とCRTとどちらを推奨するか？との設問があります．答えは食道切除術を弱く推奨するが，食道温存を希望する症例に対しては適切な経過観察とサルベージ治療をすることでCRTも弱く推奨する．とあります．優柔不断です．
友人は食道以外は健康で運動能力が高く頑強，羨ましい人です．追加治療は手術を選ばれました．早く手術が受けられるのに，主治医の許可があると手術予定を遅らせて沖縄に潜りにゆくくらい悠然としています．早く手術を受けて元気に退院されることを祈っています．
参考資料
1. 臨床病期I期食道扁平上皮がんにおける標準治療を検証 化学放射線療法が手術療法に劣らない有効性を示し、新たな治療選択肢に（国立がん研究センター）論文はGastroenterology 2021;161:1878–1886
上記論文の図2-A Stage1で手術209例とCRT159例のOS（Overall Survival：全生存）％ の推移．両者に有意差はない．
上記論文の図2-B Stage1で手術209例とCRT159例のPFS（Progression-Free Survival / 無増悪生存）％ の推移. 治療後5年でCRTの方が約10％成績が不良．再発の治療で全生存率が同等になる．
2. 食道癌診療ガイドライン 2022年版 第5版 日本食道学会 金原出版
3. 総説 食道扁平上皮癌に対する内視鏡治療非治癒切除患者の現状と生命予後を考えた治療戦略 八田和久 ら 日本消化器内視鏡学会雑誌 2023 年 65 巻 11 号 p. 2263-2274
4. ポルトガルからのMeta-Analysis：Margarida Flor de Lima et.al. Best additional management after non-curative endoscopic resection of esophageal squamous cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Scand J Gastroenterol 2022 May;57(5):525-533.
5. 食道扁平上皮癌に対する内視鏡治療非治癒切除後の追加手術療法と追加化学放射線療法の比較研究 参考資料3．より
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